31. maaliskuuta kuuntelin tapani mukaan klo 16:n uutisia. Kerrottiin, että oman käsityksensä mukaan Suomen johtavan kliinisten laboratoriopalvelujen tuottajan toimipisteessä on otettu verinäytteitä jo kertaalleen käytetyillä neuloilla ja asiakkaat ovat näin potentiaalisesti altistuneet HIV:lle, hepatiitti B:lle ja hepatiitti C:lle. Ihmettelin asiasta haastatellun henkilön takeltelevaa selitystä sen verran, että luulin kuulleeni väärin. Kirjasin tuoreeltaan (klo 16.18) näin: "Ymmärsin sanotun, että näytteenotossa työskentelevä henkilö sekoitti kaksi astiaa. Eiköhän neulat kuitenkin oteta steriileistä kertapakkauksista. Haluan siis kuulla selityksen uudelleen ja ehkä hitaammin välttääkseni väärinymmärryksen." Tiedonkäyttöä tutkivana minua alkoi kiinnostaa, miksi asianomaisen organisaation edustaja ikään kuin levitti asiaa laajemmaksi alkamalla puhua taustoista eikä itse tapahtumasta. Vertailtiin eri neulatyyppejä ja otettiin esiin, ettei narkomaanien käyttämistäkään neuloista niin kovin helposti tartuntaa saa.
 

Needle safety demo

Turvaneulan toiminta. Lähde: Wikimedia Commons. Tekijä nimimerkki Intropin. Lisenssi:  Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 Unported.

Timo Vuori ja Quy Huy ovat tutkimuksissaan tarkastelleet Nokiassa vallinnutta johtamiskulttuuria. (Vuori & Huy 2016: Distributed Attention and Shared Emotions in the Innovation Process: How Nokia Lost the Smartphone Battle. Administrative Science Quarterly 61.1, 9–51). Eräs kiinnostava havainto tutkimuksessa on ylimmän ja keskijohdon välinen pelon sävyttämä vuorovaikutus. Ylin johto hamuaa tietoa organisaation ulkopuolisesta ympäristöstä peläten jättävänsä jotain olennaista huomaamatta ja kanavoi oman pelkonsa keskijohdolle, joka ei tässä ilmapiirissä uskalla raportoida organisaation sisäisistä ongelmista tai haastaa ylempiensä näkemyksiä. Johdolle kelpaavat vain hyvät uutiset. Myös Stalin ja Hitler muuten olivat tästä tunnettuja.

Pelokkaassa organisaatiossa ei synny innovaatioita parhaalla mahdollisella tavalla, sen sijaan voi syntyä kyseenalaisia käytäntöjä. Suomen johtavan kliinisten laboratoriopalveluiden tuottajan tapauksessa kannattaa kiinnittää  huomiota ilmaukseen väliroskissovellus (HUSin johtajaylilääkäri Markku Mäkijärvi, Iltalehden jutussa 1.4.). Ilmauksesta tulee kummasti mieleen välimuisti, ja tarkoituskin on sama: toiminnan nopeuttaminen vähentämällä liikennettä.

Tapahtumien kulun ymmärtäminen taitaa alkaa siitä, että kovin korostettu väliroskis ei ollut toimintaketjun ainoa tehostamistoimenpide. Julkisesti kertomatta on jätetty, mutta verkkokeskusteluissa jo moneen kertaan hoksattu toinen tehostamisaskel. Verrataanpa hiukan muutamaa erilaista mallia näytteenotosta. 

(I) (II) (III) (IV) (V)

“normaali malli”

vahinkotapahtuman
varhainen selitysmalli

todettu optimointi

oletettu optimointi

vahinkotapahtuman
mahdollistava kulku
      Neulat on toiminnan nopeuttamiseksi
otettu valmiiksi pakkauksista pöydälle.
Neulat on toiminnan nopeuttamiseksi
otettu valmiiksi pakkauksista pöydälle.
Otetaan neula
pakkauksesta.
Otetaan neula
väliastiasta.
Otetaan neula
pakkauksesta.
Otetaan neula pöydältä. Otetaan neula pöydältä.
Otetaan näyte. Otetaan näyte. Otetaan näyte. Otetaan näyte. Otetaan näyte.
Laitetaan turvasuojus
neulan päälle.
Laitetaan turvasuojus
neulan päälle.
Laitetaan turvasuojus
neulan päälle.
Ei laiteta turvasuojusta
neulan päälle.
Ei laiteta turvasuojusta
neulan päälle.
Väliastiaa ei ole käytössä. Väliastia on käytössä. Väliastia on käytössä. Väliastia on käytössä. Väliastia on käytössä.
    Laitetaan käytetty
neula väliastiaan.
Laitetaan käytetty
neula väliastiaan.
Laitetaan neula väliastian sijasta
pöydälle käyttämättömien joukkoon.
Viedään käytetty neula
särmäisjäteastiaan.
       
  Väliastia
jäi tyhjentämättä.
Tyhjennetään väliastia
särmäisjäteastiaan.
Tyhjennetään
väliastia
särmäisjäteastiaan.
Väliastia
jäi tyhjentämättä.

 

Taulukkoa luetaan näin:
(I) Ensimmäistä ns. "normaalia mallia"  HUSLabin kilpailijat vakuuttavat noudattavansa.
(II) Vahinkotapahtuman varhaista selitysmallia on esitetty ensimmäisistä uutisoinneista lähtien.
(III) Väliastian käyttö on sellaista optimointia, jonka HUSLab on myöntänyt. Tämä on prosessia nopeuttava välivarasto.
(IV) Ainakin verkkokeskusteluissa on esitetty tapahtuneen myös pitemmälle menevä optimointi: toiminan nopeuttamiseksi neulat poistetaan pakkauksista useampi kerrallaan. Näin syntyy vielä toinenkin välivarasto. 
(V) Näin menetellen virhe on voinut syntyä.

Nokian tapauksessa ylin johto piti pelon vallassa itseään ja keskijohtoa. Nokian keskijohtoon päästäkseen tulee olla jo kovan koulun käynyt, kovapintainen tuotanto-, kehitys- ja bisnesihminen. Silti saadaan aikaan pelkoa. HUSLabin työntekijöille on voitu helposti panna paine sanomalla, että oven takana odottaa kymmeniä tai satoja sinun koulutuksesi ja kokemuksesi omaavia laboratoriotyöntekijöitä. Joko optimoit prosessit näin tai sen tekee tällä paikalla joku muu.

Miksi tiedonkäytön tutkijana pohdin tällaista? Juuri siksi. Tässä on kysymys yhteiskunnassamme vallitsevasta tiedon ja arvojen kulttuurista. Jo nyt tämä kulttuuri tappaa ihmisiä turhaan tai tekee heidän elämänsä kurjaksi. Vieläkö vaikutuksia on vara vähätellä? Uskommeko yhä, prosessikaaviohuuman mentyä ohi, että yhteiskuntamme on yritys?

Syksyllä 2013 kirjoitin tietämättäni tälle artikkelille prologin otsikolla Hukattu naula ja kuningaskunta. Ikivanha satu kuvaa nykyään perhosvaikutuksena tunnettua kehitystä, jossa pieneltä ja etäiseltä näyttävä tapahtuma saa aikaan dramaattisia vaikutuksia odottamattomilla suunnilla. Suomen hallitus tai opetusministeri tuskin vielä edes ymmärtää yhteyttä yhteiskuntaan kohdistuvan "optimoinnin", koulutusjärjestelmän leikkausten ja potilasturvallisuuden vaarantumisen välillä.

Creative Commons License
Tämä teos on julkaistu Creative Commons Attribution-ShareAlike 2.0 Generic License -lisenssillä.